Gelenkverschleiß Arthrose
Steifheitsgefühle, Gelenkschwellungen und Schmerzen bei Belastung bis hin zu Dauerschmerz und Bewegungseinschränkung - so macht sich eine Arthrose im Gelenk bemerkbar. Die Entwicklung ist nicht umkehrbar. Aber ist sie zu stoppen? Was ist die Ursache einer Arthrose? Wie ist sie zu behandeln?
Ob Hüfte, Knie oder Schulter - in einem gesunden Gelenk sollten sich die beiden Knochen, die im Gelenk aufeinandertreffen, reibungsarm miteinander bewegen können.
Experte:
PD Dr. Christian Suren, Leitender Oberarzt, München Klinik Bogenhausen, Zentrum für Orthopädie, Unfallchirurgie und Sportmedizin
Jeder Knochen ist deshalb überzogen von einer Schicht, elastisch und druckfest, dem sogenannten hyalinen Knorpel. Wie ein Puffer fängt dieser Knorpel Stöße ab, lässt die Knochen gleiten. Umgeben ist dieser Gelenk-Aufbau von einer - innen mit einer Schleimhaut ausgekleideten - Gelenkkapsel.
Dem Text liegt ein Gespräch mit Dr. Christian Suren zugrunde, Leitender Oberarzt am Zentrum für Orthopädie, Unfallchirurgie und Sportmedizin der München Klinik (Bogenhausen)
"Bei Arthrose ist das ganze Organ, das ganze Gelenk betroffen und nicht nur, wie viele annehmen, der Knorpel. Was bei Arthrose letztlich eintritt, ist zwar eine Degeneration dieses Gelenkknorpels. Aber auch der darunterliegende Knochen wird mit erfasst. Er wird etwas härter und spröde. Es entzündet sich aber auch die Gelenkschleimhaut. Kapsel und Bandstrukturen, die um das Gelenk herumliegen, können verkürzen."
Dr. Christian Suren
Eine der Hauptursachen für eine Arthrose ist ein im Alterungsprozess nicht mehr ganz vitaler Knorpel, der Belastungen nicht mehr gut ab- und auffangen kann, was rein mechanisch gesehen letztlich zu einem Abreiben des Knorpels führt. Zu den Hauptrisikofaktoren für Arthrose zählen auch Fehlstellungen, wie Abweichungen in der Achse des Gelenkes. Am Beispiel des Kniegelenks:
- Das O-Bein erhöht das Risiko für das Fortschreiten einer Arthrose um den Faktor vier (der mehr belastete Anteil des Gelenks ist die Innenseite)
- Das X-Bein erhöht das Risiko für das Fortschreiten einer Arthrose um den um den Faktor fünf (der mehr belastete Anteil des Gelenks ist die Außenseite)
"Das gilt für das Knie besonders, weil man es da sehr gut untersuchen konnte. Das ist aber für die großen Gelenke, vor allem die lasttragenden Gelenke wie Knie, Hüfte und Sprunggelenk, letztlich ähnlich: Wird die Kraft, die beim Gehen entsteht, nicht gleichmäßig über das Gelenk verteilt, dann führt das zu einer mechanisch induzierten Arthrose."
Dr. Christian Suren
Ein weiteres Risiko: Sollte eine Verletzung am Gelenk nicht akkurat verheilen, sondern in einer Fehlposition oder auch mit einer Stufe in der glatten Gelenk-Oberfläche.
"Entsteht sozusagen ein Knick in dieser Oberfläche, dann ist das mit einer Arthrose im mittelfristigen Verlauf wirklich schon vergesellschaftet, es besteht also eine große Wahrscheinlichkeit für eine Arthrose. Wir haben einen eigenen Begriff dafür: die posttraumatische Arthrose."
Dr. Christian Suren
Für alle Gelenke, nicht nur fürs Knie, gilt dies:
"Man gibt dann auch den Patienten gerne mal den Vergleich, Arthrose, der Schwund des Knorpels, sei sozusagen, wie wenn der Reifen heruntergefahren ist. Man hat lange dieses sehr mechanische Bild propagiert. Und das ist auch ein wesentlicher Bestandteil. Aber eben – und das ist wichtig - nicht nur."
Dr. Christian Suren
Das Alter ist ein grundsätzlicher Faktor, der die Entstehung einer Arthrose beeinflusst. Das konnte bei Menschen mit einer sogenannten "stummen Arthrose" gezeigt werden: Deren Röntgenbild zeigt zwar eine Arthrose, die allerdings mit keinerlei Beschwerden einhergeht. Bei diesen "asymptomatischen Patienten" waren Zeichen der Arthrose ab dem Alter von 50 Jahren aufwärts festzustellen, die sich zuerst deutlich verstärken, aber ab dem Alter von ungefähr 70 Jahren nicht weiter zunehmen.
"Grundsätzlich nimmt die Fähigkeit des Gewebes sich zu regenerieren im Alter insgesamt ab. Knorpel bestehen aus sehr empfindlichem Gewebe, das schlecht durchblutet und spärlich ernährt wird. Die Qualität dieses Gewebes nimmt im Alter ab und damit das Regenerationspotenzial des Knorpels."
Dr. Christian Suren
Wer übergewichtig ist, tut seinen Gelenken keinen Gefallen. Und dies nicht nur wegen der zusätzlichen Last:
"Auf den ersten Blick könnte man sich das ja als eine mechanische Ursache für die Abnutzung des Knorpels vorstellen. Aber die Arthrose der Hand zum Beispiel ist bei Übergewichtigen auch viel häufiger. Also scheint das eine systemische Komponente zu haben. Und das ist auch etwas, was immer besser erforscht wird: Das Übergewicht hat eine entzündliche Komponente. Auch im Fettgewebe finden Entzündungsprozesse statt. Möglicherweise wirkt diese lokale Entzündung des Fettgewebes in irgendeiner Weise auf die Entzündung in den Gelenken, unterhält sie oder löst sie auch sogar aus."
Dr. Christian Suren
Nicht durch Lebensstiländerungen lassen sich allerdings genetische Faktoren (also eine erbliche Belastung) beeinflussen. Auch sie spielen bei der Entwicklung einer Arthrose eine große Rolle. So haben die betroffenen Personen eine Prädisposition dafür, dass der Knorpel eher verschleißt. Diese Veranlagung zum schnelleren Absterben von Knorpelzellen betrifft auch die Gewebestruktur, in der die Knorpelzellen eingebettet sind.
"Die leben sozusagen in einer Art Netz aus Bindegewebe. Und dieses Bindegewebe wird eben auch zusätzlich abgebaut. Da gehen also nicht nur die Knorpelzellen zugrunde."
Dr. Christian Suren
Ein anderer genetischer Faktor ist ebenfalls am Arthrose-Geschehen beteiligt: Manche Menschen haben eine Prädisposition, eher als andere Entzündungsreaktionen zu entwickeln. Und Entzündungen haben auch bei der Arthrose eine Relevanz - denn:
Als man lokale Botenstoffe, die während einer Arthrose im Gelenk freigesetzt werden, untersuchte, zeigte sich, dass sich im Gelenk auch eine lokale Entzündungsreaktion abspielt. Sie verstärkt wiederum die Arthrose.
"Ob das jetzt eine Reaktion auf den mechanischen Verschleiß ist oder ein eigenständiges Bild, ist tatsächlich nicht hundertprozentig geklärt. Aber es wird jetzt gerade eher davon ausgegangen, dass das Hand in Hand geht und dass nicht das eine ausschließlich das andere bedingt."
Dr. Christian Suren
Auch hier spielt das Alter eine Rolle:
"Es ist tatsächlich so, dass im Alter anscheinend gewisse Kompensationsmechanismen für diese entzündlichen Prozesse eben auch abnehmen - das heißt, dass der programmierte Abbau von Zellen und der programmierte Zelltod auch in diesem Gewebe mit zunehmendem Alter weniger aufgehalten wird."
Dr. Christian Suren
Das Geschlecht beeinflusst die Neigung zur Arthrose ebenfalls: Nicht nur in den Kniegelenken sind Frauen häufiger von Arthrose betroffen, weil ihre Beine eher zur X-Stellung neigen. Ihr Anteil ist bei allen Gelenken größer.
"Ein Risikofaktor für die Arthrose ist tatsächlich das weibliche Geschlecht."
Dr. Christian Suren
Arthrose also ist eine Verschleißerkrankung (degenerative Erkrankung), die zudem auch entzündliche Anteile hat. Zum einen reagiert das Gelenk auf den Knorpelschaden in Form einer Entzündung. Zum anderen ist die Entzündung auch Bestandteil des Krankheitsbildes.
"Das ist eigentlich so die neueste Erkenntnis, nachdem sie lange Zeit als reine Verschleißerscheinung oder mechanischer Verschleiß abgetan wurde. Darauf zielen auch aktuelle Versuche ab, Arthrose medikamentös zu behandeln, das ist aber leider bisher noch nicht in einem erprobten Stadium, muss man einräumen."
Dr. Christian Suren
Das erste Symptom, mit dem sich eine Arthrose meldet, ist meist der Schmerz
"Weitere Symptome wären dann später die Bewegungseinschränkungen. Nicht nur aufgrund des Schmerzes - also, dass man vermeidet, ein Gelenk zu bewegen, weil es dann wehtut -, sondern weil es sich tatsächlich irgendwann gar nicht mehr bewegen lässt. Weil eben diese Verkürzung der Weichteile stattfindet, die dann die Bewegung gar nicht mehr erlaubt. Das merkt man leider auch nicht so schnell, weil das meistens sehr endgradige Bewegungen sind. Ein Schneidersitz oder tiefes Knien ist ja etwas, was im Alltag nicht so häufig ist. Wenn man das nicht mehr so gut kann, dann fällt das zunächst mal gar nicht so auf."
Dr. Christian Suren
Also kann die Erkrankung durchaus schon eine Weile bestehen, bevor Anzeichen einer Arthrose wirklich wahrgenommen werden. Erst dann tritt der typische Arthrose-Schmerz auf. Sein Charakteristikum: Das Gefühl, man müsse nach langem Ruhen (egal, ob man lange sitzt oder liegt) zuerst das Gelenk in Gang bringen, man habe "Sand im Getriebe".
"Das kann bei der frühen Arthrose oft noch fehlen. Da hat man 'nur' Schmerzen im Gelenk. Und da braucht es dann tatsächlich Expert*innen, um das zu differenzieren. Denn praktisch alle orthopädischen Diagnosen im Gelenk verursachen auch Schmerzen im Gelenk, da gibt es kaum Ausnahmen. Die Differenzierung ist schwierig, oft ähneln die Schmerzen denen z.B. einer rheumatischen Erkrankung."
Dr. Christian Suren
Anamnese, körperliche Untersuchung und ein Standard-Röntgenbild – das genügt zur Diagnose einer Arthrose.
"In den meisten Fällen geht es ja eigentlich um die Frage: Arthrose ja oder nein. Und da ist das eigentlich immer ausreichend. Es wird immer häufiger auch das MRT herangezogen – aber, das muss man sagen, für die erste Bildgebung ist das tatsächlich nicht notwendig. Nur für spezielle Fragestellungen. Das MRT ist nicht wirklich Teil der Standarddiagnostik und eigentlich auch nicht zielführend, weil das nicht den therapeutischen Benefit bringen würde, der diese Kosten rechtfertigt. Das Röntgenbild kann jeder vergleichen und die Unterschiede sehen - egal, wo auf der Welt das gemacht wird."
Dr. Christian Suren
"Eine Heilung gibt es bei der Arthrose leider nicht, sie ist eine im eigentlichen Sinne unheilbare Erkrankung."
Dr. Christian Suren
Hauptziele der Therapie also sind wie bei allen chronischen Erkrankungen, das Fortschreiten aufzuhalten oder zu verlangsamen, die Funktion des Gelenks so lange wie möglich aufrecht zu erhalten und die Schmerzen des Patienten so lange wie möglich zu lindern.
"Der Patient muss sehr, sehr eng in diese Therapie eingebunden sein. Denn jeder hat auch ein bisschen andere Ziele für sich und für diese Erkrankung und auch eigene, ja unterschiedliche Fähigkeiten, sich auf diese Erkrankung einzustellen. Es liegt einfach ganz viel auf den Schultern des Patienten, weil er sehr viel in seinem Leben vielleicht ändern und letzten Endes auch immer selbständig dranbleiben muss. Also der Arztbesuch einmal im halben Jahr, der wird nichts verbessern. Sondern das tägliche Dehnen und die täglichen Übungen."
Dr. Christian Suren
So ist das Mittel der Wahl zu Beginn einer Therapie erst einmal nicht das Medikament, sondern die Bewegung und physiotherapeutischen Maßnahmen. Jedes Gelenk ist umgeben von Muskelgruppen, die sich zur Unterstützung und Entlastung des Gelenks trainieren lassen, besonders auch bei geschädigtem Knorpel. Mit gezielter Kräftigung dieser Muskelgruppen versucht man, den Puffer, also den Knorpel, in gewisser Weise zu ersetzen und damit die Verschleißerscheinungen zu verlangsamen oder gar zu stoppen.
"Sonst gerät man schnell in einen Teufelskreis: Ein geschädigter Knorpel ist weniger gepuffert, Stöße und Druck auf das Gelenk werden damit verstärkt. Und das lässt natürlich auch den Knorpel wiederum schneller degenerieren."
Dr. Christian Suren
Besonders wichtig: das Muskel-Training auch regelmäßig in den Alltag einzubauen.
Schon Bewegung an sich hilft: Auch ein Gelenk mit Arthrose sollte immer gut bewegt werden, weil die Gelenkflüssigkeit (Synovialflüssigkeit) dadurch im Gelenk verteilt wird. Sie erhält den Knorpel und hat durch ihre Viskosität eine mechanische "Schmier"-Funktion. Und: Das Gelenk braucht die Bewegung, um sich verkürzende Kapsel- und Bandstrukturen zu dehnen. Ansonsten drohen auch hier langfristige Bewegungseinschränkungen.
Die nächsten Schritte: Salben, die man aufs Gelenk aufträgt, und erst dann eine medikamentöse Behandlung in Form von Tabletten.
"Aber dadurch, dass diese natürlich auch Nebenwirkungen haben und auch langfristig Schäden hervorrufen können, wählt man immer die niedrigstmögliche Dosis, die eine Wirkung zeigt, und steigert sie eventuell erst dann langsam. Nach Bedarf, aber so langsam wie möglich. Um nicht gleich schon sozusagen 'das Pulver zu verschießen'."
Dr. Christian Suren
Infrage kommende Medikamente gegen Schmerzen wie die bekannten nichtsteroidalen Antiphlogistika - z.B. Ibuprofen und Diclofenac – haben mögliche schädliche Wirkungen auf Herz, Gefäße und Nieren, können also nicht unbegrenzt so hoch dosiert werden, bis die Schmerzen verschwinden.
Auch Schienen, Orthesen, Bandagen z.B. am Knie sind hilfreich und wirksam.
"Und: Ein Gehstock ist tatsächlich eine sehr wirksame Maßnahme. Das ist etwas aus der Mode gekommen und wird einfach aus Eitelkeits-Gründen häufig nicht gewünscht. Aber es ist eine sehr wirksame Maßnahme."
Dr. Christian Suren
Zudem ist zu einer Anpassung des Lebensstils zu raten: Gewichtsabnahme und eventuell das Umsteigen auf Sportarten mit fließenden und gleitenden Bewegungen wie Fahrradfahren, Wandern auf weichem Boden oder Nordic Walking, bei dem mit den Stöcken die Last abgefangen wird.
Bleiben die Beschwerden zu groß und sind für die Betroffenen nicht mehr hinnehmbar, werden auch Substanzen in das Gelenk gespritzt, z.B. Hyaluronsäure.
"Das scheint über mehrere Mechanismen zu funktionieren, nämlich einmal, indem die Hyaluronsäure selbst eine Puffer- und eine Schmierfunktion hat, wie das eigentlich die Knorpel-Matrix und die Synovialflüssigkeit haben sollte. Und es scheint tatsächlich auch lokal entzündungshemmend zu wirken."
Dr. Christian Suren
Ein zweifacher Effekt also, der sich allerdings weitestgehend nur in den frühen Stadien einer Arthrose einstellt. Sind die Knorpelschäden dagegen schon fortgeschritten, ist Hyaluronsäure nicht mehr in der Lage, die Krankheit zu verlangsamen.
Ist die Entzündung im Gelenk nicht durch Medikamente zu stoppen, ist z.B. das Knie heiß und rot und dick geschwollen, kommen auch Cortison-Spritzen zum Einsatz.
"Aber das ist keine Dauertherapie! Denn Cortison selbst wiederum wirkt leider auf Dauer eher schädigend auf den Knorpel. Das wäre eher eine Notfallmaßnahme oder eine Akuttherapie. Und man muss sagen: Wenn jemand eine wirklich dauerhaft schmerzhafte Arthrose mit Bewegungseinschränkungen hat, dann bringt wahrscheinlich weder Salbe noch Hyaluronsäure mehr so viel."
Dr. Christian Suren
"Ob und wann man an eine Operation des betreffenden Gelenks mit entsprechendem Gelenkersatz - ob an Hüfte, Knie oder Schulter – denkt, das kommt sehr auf den Schmerz an. Tatsächlich trifft der Patient irgendwann die Entscheidung, zu sagen 'so ist das mit meiner Vorstellung von Lebensqualität nicht mehr zu vereinen.' Seine Hobbys nicht mehr verfolgen zu können, eine Weltreise am Lebensabend nicht antreten zu können, unter täglichen Schmerzen zu leiden mit psychischen Folgen … Eine Entscheidung, die man letztlich auch als Arzt nur begleitet. Es gibt diese Therapieoption, aber den Zeitpunkt, den bestimmt eigentlich der Patient." Dr. Christian Suren
Trotzdem gibt es je nach Grad der Unbeweglichkeit auch häufig eine dringende Empfehlung zur Operation von Seiten der Ärzt*innen. Denn: Ist ein gewisser Punkt überschritten, ist eine entsprechende Unbeweglichkeit nämlich nicht mehr ganz kompensierbar durch einen Gelenkersatz. Sie wird durch die OP zwar besser, aber sie wird nicht wieder gut.
"Dann kann die Operation nicht nur schwieriger werden, sondern auch das zu erwartende funktionelle Ergebnis schlechter. Am Beispiel Knie-Gelenk: Man wartet noch fünf Jahre, weil man unbedingt diese Operation hinausschieben will. Und dann hat man ein fast steifes Knie. Dann hat man sich wahrscheinlich ein Bärendienst erwiesen, weil das Knie selbst mit Prothese nicht so gut beweglich sein wird."
Dr. Christian Suren
Zusammengefasst: Betroffene sollten, solange sie können, selbst etwas dafür tun, dass sie nicht operiert werden müssen. Aber nicht über einen gewissen Punkt hinaus unnötig Schmerzen ertragen und eine Operation hinauszögern, bis sie dann - unter schlechteren Bedingungen - nicht mehr zu vermeiden ist.
"Das sind ja dann sehr unangenehme Jahre, in denen man das hinauszögert. Die gibt einem schließlich keiner wieder. Diese Schmerzen und diese Bewegungseinschränkungen sind ja da. Und wenn ich mit 60 nicht mehr tanzen kann, wenn das mein Hobby ist, oder nicht mehr wandern kann, wenn das mein Hobby ist, und dann das aufgebe und hinauszögere und dann mit 80 mir die Prothese einsetzen lasse, dann werde ich sicherlich nicht mehr anfangen, nicht mit Tanzen und nicht mit Wandern."
Dr. Christian Suren