Gefälschte Rezepte, falsch verwendete Versicherungskarten, in Wahrheit nie erbrachte Behandlungen: Die Liste für möglichen Abrechnungsbetrug bei Kranken- und Pflegekassen ist lang. Die bundesweit tätige Ersatzkasse KKH hat jetzt ihre Bilanz für das Jahr 2023 präsentiert – demnach lag Bayern mit einem Betrugsschaden von 1,8 Millionen Euro unter allen Bundesländern vorne.
Das wirft weitere Fragen auf. Wie sieht es bei anderen, größeren Krankenkassen im Freistaat aus? Woran kann man Betrug erkennen? Und wann kommt die Justiz ins Spiel?
Bayerische Zentralstelle: "Sehr schwierig und umfangreich"
Im Freistaat gibt es seit 2020 die "Bayerische Zentralstelle zur Bekämpfung von Betrug und Korruption im Gesundheitswesen" (ZKG). Angesiedelt ist sie bei der Generalstaatsanwaltschaft Nürnberg. Das Ziel neben der Überführung von Betrügern: Die Krankenkassen sollen fälschlich gezahltes Geld zurückkriegen – und Patienten sollen durch Betrugsmaschen keinen Schaden nehmen.
Auf BR24-Anfrage teilt Oberstaatsanwalt Philip Engl von der ZKG mit: "Die meisten der Verfahren im Jahr 2023, nämlich 85, richteten sich gegen Ärztinnen und Ärzte, gefolgt von Pflegedienstverfahren und Verfahren gegen Physiotherapeutinnen und -therapeuten." Demnach ging es dabei etwa um die Abrechnung von tatsächlich nicht erbrachten Leistungen oder die Erbringung von Leistungen mit nicht (ausreichend) qualifiziertem Personal.
Keine Statistik zur bayernweiten Schadenssumme
Zu einer bayernweiten Schadenssumme führt die ZKG den Angaben zufolge keine Statistik. "Sie bewegen sich aber im Regelfall je Verfahren im vierstelligen bis achtstelligen Bereich." Knapp jedes vierte Ermittlungsverfahren werde zu Gericht gebracht. Weil die Ermittlungsverfahren "sehr schwierig und umfangreich" sein könnten, "dauern diese zwischen Anzeigeerstattung und Ermittlungsabschluss nicht selten länger als ein Jahr, sodass keine Ermittlungsbilanz eines Jahres aufgestellt werden kann".
Wer in Bayern einen Fall von Betrug oder Korruption im Gesundheitswesen vermutet, kann das der Zentralstelle online melden, auch anonym (externer Link). Meldeportale gibt es auch bei den Krankenkassen und dem GKV-Spitzenverband. Ansatzpunkte können überhöhte Rechnungssummen sein, fälschlicherweise abgerechnete Leistungen oder unklare Angaben auf Rechnungen.
AOK Bayern: Neuer Höchstwert in den Jahren 2022 und 2023
Die AOK Bayern hat nach eigenen Angaben in den Jahren 2022 und 2023 einen Gesamtschaden von 30,6 Millionen Euro festgestellt – "ein neuer Höchstwert". Das teilt eine Sprecherin der Krankenkasse auf BR24-Anfrage mit. Knapp die Hälfte davon (13,4 Millionen Euro) habe man erfolgreich zurückfordern können. In besagtem Zeitraum habe man insgesamt fast 4.000 Verdachtsfälle verzeichnet. Wie Bayern im Vergleich der Bundesländer dasteht, könne man aktuell noch nicht sagen.
"Das Gros der Delikte kommt aus dem Bereich Pflege", betont die AOK-Sprecherin. Mit über 15 Millionen Euro Schaden und einer Steigerung von 68,7 Prozent im Vergleich zum Berichtszeitraum 2020/2021 führte der Pflegebereich demnach die Deliktsfelder in den Jahren 2022/2023 an.
Mit der Bayerischen Zentralstelle, die es seit rund vier Jahren gibt, zeigt sich die AOK Bayern sehr zufrieden. In den Jahren 2022 und 2023 seien rund 350 AOK-Fälle an die Staatsanwaltschaft gegangen. "Die in Bayern geschaffenen Strukturen sind bislang einmalig in Deutschland und ermöglichen eine gezieltere und effektivere Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen", sagt die Sprecherin.
Wirtschaftssektor mit mehreren hundert Milliarden Euro
Mehrere hundert Milliarden Euro werden jährlich im deutschen Gesundheitssystem bewegt. "Vor diesem großen Wirtschaftssektor machen Kriminelle nicht Halt", betont Bayerns Justizministerium.
Allerdings dürften die Betrüger klar in der Minderheit sein. Die Ersatzkasse KKH teilte bei ihrer Betrugsbilanz mit: Es handle sich um "einige wenige schwarze Schafe", die mit Betrügereien dem Ansehen ihres Berufsstands schadeten. Gleichzeitig vermuten viele Experten beim Abrechnungsbetrug im Gesundheitssystem ein hohes Dunkelfeld.
Anders als der KKH und der AOK Bayern liegen der Techniker Krankenkasse laut einem Sprecher keine Zahlen zum Abrechnungsbetrug in Bayern vor. Er erinnert auf BR24-Anfrage daran, dass nicht jede falsche Abrechnung automatisch versuchter Betrug sei – auch menschliche Fehler seien möglich.
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